【新闻深三度】编织安全网，不让职工因病一筹莫展

医院大厅，市民在医保结算处排队即时结算。 资料图片

核心提示

解决百姓看病问题，一直是各级政府着力解决的重要民生问题之一。而城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险，以及工伤保险、生育保险等，犹如一张巨大的安全网，让居民不再因病而一筹莫展。

城镇职工医疗保险主要包括门诊待遇和住院待遇两部分。重特大疾病、重症慢性病患者在门诊治疗中享有哪些待遇？参保职工在市内医院或市外医院进行治疗，如何办理医疗保险报销手续？6月2日，本报记者针对上述关于职工医疗保险的一系列问题进行了采访和梳理。

【医保缴费】 男不低于30年，女不低于25年

按照有关规定，我市城镇职工都要参加职工医疗保险，费用由单位和个人共同缴纳。城镇灵活就业人员可携带身份证、市区户口簿或暂住证、街道办事处及社区劳动保障服务机构的就业证明材料到各县（市、区）职业介绍服务中心办理参保手续。

“职工基本医疗保险实行连续缴费，不能间断。”市医保中心基础管理科科长麻林超说，按照规定，用人单位按上年度职工工资总额的6％缴纳；在职职工按本人上年度工资收入的2％缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴；退休人员个人不缴纳医疗保险费。

没有固定工作单位的城镇灵活就业人员按照《许昌市城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法（试行）》的规定参加医保。市医保中心审核一科科长李伟华说，灵活就业人员初次参保须连续缴费180天后，方可享受相关待遇。职工医保缴费男不低于30年，女不低于25年，最低缴费年限是实际缴费年限和视同缴费年限之和。职工退休时达到最低缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费用；达不到的，退休后须继续缴费至最低缴费年限。

【社保卡账户】 按月划入金额，平时累计病时用

麻林超说，城镇职工基本医疗保险个人账户资金，医保经办机构按月划入参保人社会保障卡内。45周岁及以下的在职职工按个人本年度月缴费基数的2．9％划入，46岁以上的在职职工按个人本年度月缴费基数的3．4％划入，退休职工按本单位上年度月平均退休费用的3．4％划入。

社会保障卡个人账户内的资金属个人所有，可以累计、可以继承，但其使用是有规定范围的。参保人在健康时可以积累额度，有病时用于支付符合医保支付范围的门诊医疗费，或住院时、重症慢性病治疗过程中需要个人负担的部分。

“在门诊待遇方面，患病职工持社会保障卡到定点医疗机构看病后，直接刷卡结算。值得提醒的是，目前，原来的医保卡还能用，但住院时需要提供个人身份证。”市医保中心工作人员说。

【住院治疗】 不同级别医院起付标准不同

李伟华说， 参保职工患病需要住院治疗的，职工或家属持医生开具的住院证到医院住院缴费窗口办理住院手续，并到医院的医保窗口进行登记。需要提醒的是，参保职工或家属须在入院3日内到医院医保窗口进行登记，超过3天将无法录入医保程序。

病人出院结算时，不同级别医院结算的起付标准不同。目前，城镇职工一个医保年度内首次住院起付标准为一级医院500元、二级医院600元、三级医院700元；第二次及以后住院起付标准每次分别下调100元，但第四次以后住院起付标准不再下调。参保人员按规定转往外地医院住院治疗的，起付标准按三级医院的起付标准执行，个人负担比例增加10％。如未按规定办理转院手续并登记备案，报销比例在规定的比例基础上降20％。

需要提醒的是，医保规定的报销比例不是所发生全部医疗费的报销比例，而要扣除自费和按规定个人应先负担的部分。

【重症慢性病】 4月、9月申报，一人最多申报2个病种

为解决患重症慢性病参保职工的门诊医疗费用，我市出台并实施了重症慢性病门诊就医管理办法。

李伟华说，患重症慢性病的参保职工每年4月和9月进行申报，5月和10月组织统一体检，6月底和11月底前发放就医卡。每申报一次有效期是3年。在就医卡有效期截止前3个月，患者需要申请延期。自今年起，申请延期的患者不再参加体检。

需要提醒的是，患重症慢性病的参保职工每人最多申报2个病种。原来申请一个病种，现需要增加一个病种，或者已申请2个病种现需要更换其中一个病种的，增加或更换的病种需要和原有病种一起重新申报和进行体检鉴定。另外，申报丙型肝炎重症慢性病的患者，就医卡的有效期是一年，到期后不能申报延期。

重症慢性病患者在定点医疗机构或药店发生的费用报销比例是：在职职工为65％，退休职工为70％。

【重特大疾病】 实行限价或限额管理

3月17日，我市下发通知，将22个病种纳入城镇职工重特大疾病医疗保障范围，包括急性心肌梗死等13个住院病种和终末期肾病等9个门诊病种，参照城乡居民重特大疾病相关规定管理。

李伟华说，城镇职工重特大疾病住院病种实行限价管理。参保人员治疗重特大疾病发生的住院医疗费用不设起付标准，限价标准内的医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为85％、75％、70％，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种实行限额管理，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基金支付范围，由统筹基金按比例支付，其中，门诊腹膜透析支付比例为90％，其他门诊病种支付比例为85％；医保支付金额不得超过限额标准。目前，重特大疾病的电脑报销程序正在开发调试中，近期有望应用。

市医保中心审核三科科长王云超提醒，重特大疾病医保需要患者持县级及以上医疗机构出具的诊断证明或检查报告到医保管理部门进行登记备案，并选择定点就医医疗机构，方可按规定享受重特大疾病医保待遇。

【转外就医】 及时到市医保中心备案或办理转诊手续

李伟华说，凡在市内三级医疗机构不能确诊或因医疗条件有限需要转上级医院进行治疗的参保患者，须办理转院手续。如果转入异地就医即时结算的医院，患者需要填写一张联网结算申请表，由医院写明转诊理由，在医院医保办公室进行登记盖章。在医院办理转诊手续后，患者或家属须到市医保中心办理电子转诊手续。

如果转入非异地就医即时结算的医院，患者在医院办理转院手续后可直接到所转外地医院住院，由所住医院核实住院情况并在转院申请表上盖章。现金结算后，患者持病历复印件等相关资料回来通过职工所在单位进行医保报销。

“目前，我市具有转诊资格的医疗机构有市中心医院、市人民医院、市中医院、市中心医院南区医院、市传染病医院（只限结核病患者）、市建安医院（只限精神病患者）。”李伟华说，需要提醒的是，除急诊和精神疾病患者可在转院后7个工作日内向参保地医保机构补办手续外，其他转外就医的患者应在异地医院入院前办理好转院手续。同一疾病过程需要转到外地同一家医院进行多次治疗的，只需办理一次转诊手续，但随后的转院治疗要凭首次转诊手续复印件在市医保中心备案。

王云超说，异地安置离退休人员或长期外派机构工作人员，选定异地就诊医院并在市医保中心进行备案后，可以报销门诊慢性病费用和住院费用；外地出差或探亲期间因突发疾病在外地住院的，需要在3个工作日内向市医保中心进行备案。

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城镇职工重特大疾病 医疗保障住院病种

1．唇裂2．腭裂3．乳腺癌4．宫颈癌5．肺癌6．食管癌7．胃癌8．结肠癌9．直肠癌10．急性心肌梗死11．慢性粒细胞性白血病12．重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）13．耐多药肺结核

城镇职工重特大疾病

门诊病种

1．终末期肾病2．血友病3．慢性粒细胞性白血病4．Ⅰ型糖尿病5．甲状腺功能亢进6．耐多药肺结核7．再生障碍性贫血8．非小细胞肺癌9．胃肠间质瘤