医保政策解读（三）

【新闻深三度】市民不可或缺的医疗保障

2017-06-05 15:45:27 来源：许昌报业传媒集团作者：李亚琨

摘要：工伤保险和生育保险是医保中两个不经常用的险种，但它们一直在为我们保驾护航。生育保险是职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障。工伤保险是劳动者在经营活动中遭受意外或患职业病的保障。那么，生育保险如何申请？

市民之家医保窗口正在办理业务的参保人员资料图片

核心提示

工伤保险和生育保险是医保中两个不经常用的险种，但它们一直在为我们保驾护航。生育保险是职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障。工伤保险是劳动者在经营活动中遭受意外或患职业病的保障。那么，生育保险如何申请？产假期间有多少生育津贴？在什么情形下可以申请工伤保险补助？6月2日，记者就这些问题进行了采访。

生育保险个人不缴费，定点医疗机构即时结算

生育保险是“五险一金”中重要的一项内容，体现了国家和社会对女性在生育特殊时期的支持和爱护，保证女性因生育而暂时丧失劳动能力时，有基本经济收入和医疗保障。企业和非财政全供的用人单位要按照上年度职工月平均工资总额的0．6％缴纳生育保险费，个人无须缴纳生育保险费。

参加生育保险后，多久可以享受生育津贴？“参保单位的新增职工有12个月的生育保险待遇等待期，缴费满12个月后才能享受生育津贴。”市人力资源和社会保障局医保中心生育科科长郑琳告诉记者，参加生育保险缴费1年以上、不满3年的女职工，如果与用人单位解除劳动关系，在24个月未就业期间生育或实施计划生育手术，可以享受生育医疗费或计划生育手术医疗费津贴。

参加生育保险足额缴费3年以上的女职工，与用人单位解除劳动关系后未就业，仍然可以享受生育医疗费或计划生育手术医疗费津贴。

生育保险中的生育医疗费实行定点医疗机构即时结算，到市人社局网站下载或到市人社局医保中心生育科领取职工生育医疗介绍信，带上生育证、身份证以及两证的复印件、社保卡，到生育保险定点医疗机构的医保办公室就可以办理。

生育多胞胎增加生育津贴，顺产、剖宫产补贴费用不同

28岁的马女士在我市一家企业上班已有3年多，目前怀孕3个多月。她最关心的问题是产假期间的生育津贴如何发放，以及生育医疗费如何报销。郑琳告诉记者，马女士可以享受200元的门诊产前检查报销，600元的正常分娩报销或者1600元的剖宫产报销。如果难产则报销1000元；如果进行剖宫产的同时做其他妇科手术，可报销2000元。

28岁的马女士符合晚育条件，所以可以领取180天的生育津贴。“难产增加15天的生育津贴，多胞胎生育则每多生育一个婴儿增加15天的生育津贴。”郑琳解释道，晚育指女职工24周岁以上生育第一个子女。

生育津贴按日计发，按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计发。一般来说，单位经办人到市人社局医保中心生育科办理即可，无须个人办理。需要注意的是，异地分娩需要提前选择一家当地医疗保险定点医疗机构，在生育前到市人社局医保中心办理异地生育审批手续。没有提前办理异地生育审批手续的，生育保险不予支付其发生的生育医疗费或计划生育手术医疗费。

工伤保险个人无须缴费，醉酒不得认定为工伤

工伤保险是集中用人单位缴纳的工伤保险费，建立工伤保险基金，在劳动者遭受意外或患职业病时给予必要经济补偿的一种社会保障制度。工伤保险根据不同行业的工伤风险程度确定差别费率，共分为8类，一类至八类分别执行该行业用人单位职工工资总额的0．2％、0．4％、0．7％、0．9％、1．1％、1．3％、1．6％、1．9％。个人无须缴纳工伤保险费。

市人力资源和社会保障局医保中心工伤科科长常晓阳告诉记者，提出工伤认定需要提交3类材料，包括工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系的证明材料以及医疗诊断证明或职业病诊断证明。其中，工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工受伤害程度等基本情况。如果职工故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残、自杀，不得认定为工伤。

职工发生工伤经治疗伤情相对稳定，或者停工留薪期满后存在残疾影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

用人单位应在事故发生30日内提出工伤认定申请

前几日，在市直某单位上班的陈先生刚刚办理完工伤认定及相关补助的申领。陈先生2016年5月在工作期间不慎被机器挤伤右手，经工伤保险协议医疗机构诊断，陈先生为右手手指骨折。陈先生所在单位在规定期限内向社会保障部门提出了工伤认定申请。经认定，陈先生本次受伤属于工伤。

陈先生在病情稳定后提出劳动能力鉴定申请，2017年3月经鉴定符合伤残九级标准。2017年4月，陈先生所在单位向工伤保险经办机构申领医疗待遇及一次性伤残补助。经审核，工伤保险基金支付陈先生3万余元。

“一般来说，工伤应该符合‘三工原则’，即在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或患职业病。”常晓阳说，此外，在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者48小时内经抢救无效死亡、在抢险救灾中受到伤害等情况也视同工伤。

需要注意的是，用人单位（市直）职工发生工伤事故，需在事故发生之日起30日内，到市民之家工伤窗口提出工伤认定申请。职工发生工伤后可享受的待遇包括：治疗工伤的医疗费用和康复费用、住院伙食补助、到统筹地区以外就医的交通食宿费、安装配置辅助器具所需费用、经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费、劳动能力鉴定费、一次性伤残补助和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴、终止或者解除劳动合同时应当享受的一次性医疗补助。如果职工因工死亡，其遗属可领取丧葬补助、一次性工亡补助、供养亲属抚恤金等。

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